Признаки и подходы к купированию гипертонического криза

Гипертонический криз — это поражение или прогрессирующее повреждение органа-мишени, которое провоцируется резким повышением мозгового, сердечно-сосудистого или вазоренального кровообращения. Без оперативного снижения артериального давления (АД) состояние приводит к серьезным осложнениям (инфаркт миокарда, отек легкого, инсульт).

При выборе препаратов для купирования приступа важно знать следующее:

у людей без ранее выявленной гипертонии пик наступает при более низких показателях;
поражение органов у пожилых людей происходит на фоне чрезмерного уменьшения артериального давления ниже ауторегуляторного порога для органа, что усугубляет ишемию.
у больных с неврологическими синдромами состояние может резко ухудшаться при нормальных показателях давления.

Избыток катехоламинов в результате альфа-адренергической стимуляции (бета-блокадой без альфа-блокады) способен спровоцировать угрожающие жизни спазмы сосудов.

Содержание

1 Разновидности гипертонических кризов
- 1.1 Клинические особенности
2 Диагностический подход
3 Лечение гипертонических кризов
4 Прогнозы выздоровления
5 Профилактика гипертонических кризов

Разновидности гипертонических кризов

Самая простая классификация касается осложнений. По МКБ 10 выделяется гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца или почек с застойной сердечной или почечной недостаточностью или без них. Отсюда различают неосложненные кризы, которые характерны для гипертонии 1—2 степени и не затрагивают органы-мишени. Приступы распознаются по головной боли, головокружению, тошноте, потливости, тахикардии, нехватке воздуха, появлению красных пятен на теле и напоминают паническую атаку.

Осложненные кризы отличаются поражением органов-мишеней на фоне стойкой гипертензии 3 степени или ИБС. На данном этапе повышаются риски энцефалопатии, инсультов, расслоения аневризмы, эклампсии и гематурии. Осложненные приступы нарастают на протяжении нескольких суток, при этом человек становится сонливым, заторможенным, жалуется на боли в голове, тошноту, звон в ушах, ухудшение зрения. Отличие гипертонического криза: синюшные кожные покровы, покраснение лица, одышка, сильные боли в груди.

Гипертонические кризы могут влиять на мозг, артерии, левый желудочек, что определяет обозначение их типов — церебральные, коронарный и астматический. В зависимости от клиники различают нейровегетативные кризы с выбросом адреналина, появлением страха, дрожи, повышением температуры или отечные — со скоплением жидкости на фоне слабости и заторможенности. Судорожные кризы происходят при энцефалопатиях, осложненных отеком мозга.

Различают три механизма увеличения артериального давления во время криза:

Эукинетический приступ наступает стремительно с повышением показателей верхнего и нижнего давления, сохранением нормы сердечного выброса. Провоцируется гипертонией 2—3 степени при высоких показателях АД.
Гипокинетический отличается ростом нижнего давления с уменьшением сердечного выброса и усилением сопротивления сосудов. Происходит у пожилых людей с длительными гипертониями в анамнезе, развивается постепенно, затрагивая зрение, слух, замедляя сердцебиение. Распространены церебральные симптомы, высок риск ишемических инсультов.
Гиперкинетический криз заключается в росте систолического давления, сердечного выброса и снижении сосудистого сопротивления.
Неосложненные приступы возникают на ранних стадиях гипертонии, длятся пару часов, сопровождаясь головной болью, мельканием мушек перед глазами, потливостью и дрожью, тошнотой и тахикардией.

Клинические особенности

Гипертоническая проблема протекает бессимптомно, поэтому признаки криза касаются соответствующих органов и систем. Одним из частых проявлений становится головокружение, которое усиливается при поворотах головы или зависит от положения тела. Ребенок обычно жалуется на головокружение и тошноту, нередко возникают судороги и рвота.

Гипертоническая энцефалопатия чаще всего проявляется головной болью, дурнотой и рвотными позывами, осложняется зрительными расстройствами, очаговыми неврологическими нарушениями, судорогами, которые могут быть фокальными или генерализованными, комой и смертью больного.

Симптомы обычно появляются постепенно на фоне изначального повышения артериального давления. Проявления гипертонии могут быть менее заметными по сравнению с поражениями сердечно-сосудистой системы.

Болезнь в остром периоде становится причиной ишемических или геморрагических инсультов, субарахноидальных кровоизлияний. Осложнения распознаются по сильной головной боли. Наблюдаются неврологические изменения:

отек тканей мозга;
геморрагические трансформации при ишемии;
кровотечения и гидроцефалии при субарахноидальных излияниях;
спазм сосудов и ишемические инфаркты.

Клиническая картина осложняется патофизиологическими изменениями, которые возникают на фоне повреждений головного мозга. Ауторегуляция мозгового кровотока нарушается. Адекватная перфузия в травмированной области в значительной степени опирается на среднее артериальное давление, потому даже в отсутствие провоцирующих гипертензию факторов осложнение развивается у большинства больных. Данный факт затрудняет управление гипертоническими кризами: при необходимости снижения АД его чрезмерное падение усугубит ишемию и вторичное повреждение головного мозга.

Острые коронарные синдромы представляют собой нестабильную стенокардию без подъема или с подъемом ST-сегмента. У пожилых людей и диабетиков такие приступы распознаются по следующим признакам:

боли в грудной клетке;
одышка (особенно на фоне снижения сердечного выброса, отека легких и застойной недостаточности).

Боли в пояснице или их отсутствие в грудине, возможно, указывает на расслоение аневризмы аорты. Другие симптомы, связанные с острой диссекцией, определяются локализацией и протяженностью ее разрыва.

После сахарного диабета артериальная гипертензия является частой причиной развития хронической почечной недостаточности. Ранние признаки заболевания:

снижение скорости клубочковой фильтрации;
микропротеинурия (белок в моче).

Тяжелая почечная недостаточность приводит к общему недомоганию, уремической коме и сильным отекам. Лабораторные анализы показывают повышение мочевины и креатинина, гиперкалиемию.

Диагностический подход

Методы исследований зависят от клинической картины и преобладающих симптомов. При неврологической презентации криза необходимо уточнить время появления первых сигналов, скорость их нарастания. Оценивается работа зрительного нерва, менингеальные признаки и присутствие судорог.

Врач выявляет размер зрачка и рефлексы, определяет глазные параличи и очаговые дефициты. Офтальмоскопия обнаруживает отек сетчатки и другие изменения, позволяющие дифференцировать гипертонический криз.

С помощью компьютерной томографии подтверждается или опровергается инсульт. Ишемические поражения не всегда различимы на этапе ранней диагностики, потому КТ проводится повторно. Аппаратное исследование показывает признаки генерализованного отека мозга: потерю серого/дифференциацию белого вещества, стертость борозды и сжатие желудочков. КТ обнаруживает заднюю лейкоэнцефалопатию, характерную для гипертонической энцефалопатии.

МРТ более точно разграничивает корковые поражения, показывает ранние ишемические нарушения. С помощью ангиографии обнаруживаются церебральные аневризмы или артериовенозные мальформации.

Сердечно-сосудистые осложнения проявляются болями в груди. Необходимо исключить диссекцию аорты, поскольку назначение антикоагулянтов будет опасным для жизни пациента. Требуется проведение эхокардиографии для оценки перфузии, выявления желудочковой недостаточности. При коллапсе и шоке, пароксизмальной тахикардии пульс имеет малое наполнение и напряжение, учащается, едва прощупывается.

ЭКГ проводится в динамике, чтобы отличить старые и новые ишемические изменения, выявить аритмии и гипертрофические поражения. Рентген показывает увеличение сердца, отек легких и расширение средостения. Эхокардиография выявляет аномалии в движениях стенок желудочка, структурные нарушения сердечной функции. КТ, ангиография помогают диагностировать диссекцию аорты.

Изменения в работе почек выявляются только после лабораторных исследований. Анализ мочи подтверждает гематурию и протеинурию. Микроскопия показывает наличие эритроцитов. 24-часовой сбор выделений доказывает микро-альбуминурию. Уровень катехоламинов подсчитывается при подозрении на феохромоцитомы. Эндокринные тесты устанавливают этиологию гипертонии.

Лечение гипертонических кризов

Терапия заключается в уменьшении артериального давления до заранее установленного безопасного уровня. Нужная скорость и степень понижения определяются состоянием поврежденного органа. При эссенциальной гипертонии в подростковом возрасте необходимо достигнуть целевых параметров АД на протяжении нескольких часов или дней. Назначаются оральные препараты, выбор которых зависит от сопутствующих заболеваний.

При гипертоническом кризе требуется снизить АД за несколько минут или часов, для чего используют внутривенные вливания препаратов с кратковременным эффектом. Цель — понижение среднего систолического АД на 20—25% или дистолического — до 100—110 мм рт. ст. Чрезмерное уменьшение АД может привести к ишемии, а также к инфаркту органов.

В экстренных случаях сразу после госпитализации пациента проводятся реанимационные мероприятия. Алгоритм неотложной помощи при гипертоническом кризе зависит от симптоматики, связанной с повреждением определенного органа.

Гипертоническая энцефалопатия — это полностью обратимое состояние и признаки могут исчезнуть спустя 6—12 часов при контроле артериального давления. АД понижается на 25% в течение нескольких часов, но не более, чем на 20% за первые 60 минут. При остром ишемическом инсульте лечение не показано до повышения показателей АД до 220/120 мм рт. ст. Если пациент соответствует критериям для тромболизиса, АД снижается до 185/110 мм рт. ст. меньшим введением фибринолитиков. Затем оно сутки поддерживается на уровне 180/105 мм рт. ст. Если при геморрагическом инсульте систолическое АД не превышает 140 мм рт. ст., это указывает на эффективность оказанной помощи и возможность ограничения размера гематомы. Радиологическими методами нужно исключить признаки повышенного внутричерепного давления, при котором показатели АД довольно высоки. При субарахноидальном кровотечении снижается АД, чтобы предотвратить рецидив, но сохраняется на достаточном уровне для предотвращения сосудистого сжатия. «Нимодипин» предупреждает спазм, но не показан при лечении гипертонии.

При остром коронарном синдроме и давлении выше 160/100 мм рт. ст. применяются гипотензивные средства. Уменьшение работы миокарда за счет сокращения частоты сердечных сжатий и АД ограничивает очаг инфаркта.

При вазодилатации желательно поддерживать достаточное диастолическое давление для обеспечения коронарной перфузии. Тромболизис противопоказан, если систолическое АД выше 180 мм рт. ст., рекомендовано принимать «Нитроглицерин», бета-блокаторы и обезболивающие вещества.

При острой левожелудочковой недостаточности гипертонию усугубляет диастолическая дисфункция, поэтому применяются сосудорасширяющие средства, диуретики и ингибиторы АПФ. При расслоении аорты запрещено назначать вазодилататоры, поскольку они повышают риск разрыва сосуда. Для снижения АД вводят бета-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов.

При почечных дисфункциях назначают ингибиторы АПФ в 90% случаев, что способствует восстановлению работы почек.

До приезда врача скорой помощи необходимо снизить артериальное давление:

Уложить пострадавшего на кровать, подставляя несколько подушек, чтобы улучшить дыхание и кровообращение.
Пациентам с хронической гипертонией использовать лекарство, ранее назначенное терапевтом или кардиологом, независимо от времени приема последней дозы.
Контролировать состояние АД: темпы снижения за 30 минут не должны превышать 30 мм рт. ст., а за час — 40—60 мм рт. ст..
Употребить седативное средство («Корвалол», «Валидол» или народные аналоги — валерьяну).

При появлении болей в груди и спине, затрудненном дыхании, судорогах и потере сознания — срочно вызвать медицинскую бригаду.

Первая помощь при гипертоническом кризе в домашних условиях предполагает прием следующих средств:

«Каптоприл» с мягким гипотензивным действием применяется в дозировке 25 мг. При отсутствии эффекта на протяжении 30 минут выпивается повторно.
«Нифедипин» — быстродействующее гипотензивное средство, прием которого чреват резким падением АД. Препарат запрещен при болях в груди и при подозрении на инфаркт, так как усугубляет ишемию.
«Клонидин» применяется редко, когда другие медикаментозные средства не помогли. Стартовая доза — половина таблетки, время наступления действия — 15—60 минут.

На выбор медикаментозной терапии оказывает влияние диагноз, поставленный на основании симптомов поражения органа-мишени и истории болезни пациента. Для мгновенного снижения АД внутривенно вводится магнезия. При почечных проблемах, нарушении дыхания и замедлении сердцебиения магниевая соль запрещена.

«Нитроглицерин» (вазодилататор) противопоказан при неврологических симптомах, назначается при сердечной недостаточности или приступе. Используется в начальной дозе 0,25—0,5 мкг/кг/мин и максимальной — 8—10 мкг/кг/мин.

«Нитропруссид» применяется при большинстве гипертонических кризов, но с осторожностью при остром коронарном синдроме. Стартовая дозировка составляет 0,25—10 мкг/кг/мин. Существует риск отравления, если введено выше 2 мкг/кг/мин, при длительной инфузии продолжительностью более 24—28 часов и при нарушениях функции почек.

«Гидралазин» также расширяет артерии, назначается только против преэклампсии при беременности, но опасен при инсультах. Дозировка — 0—10 мг каждые 20—30 мин, максимум — 20 мг.

Бета-блокаторы направлены на блокировку действия альфа- и бета-адренорецепторов при большинстве гипертонических кризов, но противопоказаниями являются острая сердечная недостаточность, астма. Внутривенно допустимо 0,5—2 мг/мин или перорально — 5—80 мг каждые 10 минут.

«Эсмолол» — это селективный бета-1-блокатор, действующий около 8 мин при остром коронарном синдроме. Запрещен при тяжелой сердечной недостаточности.

Также при острой сердечной недостаточности применяется блокатор кальциевых каналов «Никардипин» в дозировке 5—15 мг/час. Иногда назначают периферический антагонист допамина «Фенолдопам» в количестве 0,1 мкг/кг/мин. При гипертонии, вызванной избытком катехоламинов на фоне феохромоцитомы и употребления кокаина, используют альфа-адренергический блокатор «Фентоламин» в дозировке 5—10 мг каждые 5—15 минут.

Ингибитор АПФ короткого действия «Эналаприлат» показан при острой левожелудочковой недостаточности и склеродермическом кризе в дозе 1,25—5 мг каждые 6 часов.

Блокатор кальциевых каналов «Дилтиазем» снижает проводимость АV-узла, вызывая ишемическую дилатацию артерии. Потому используется при расслоении аневризмы, но без острой сердечной недостаточности.

Прогнозы выздоровления

Исход гипертонического криза зависит от истории болезни, наличия поражений органов-мишеней, возраста пациента и правильного оказания медицинской помощи. На данный момент трехлетняя статистика выживаемости показывает 40% в России. Инсульт, инфаркт, почечная и сердечная недостаточность являются наиболее частыми осложнениями и причинами смерти на фоне гипертонического криза. Последствия могут возникать спустя несколько месяцев или лет. Чаще всего летальный исход связан с неправильным лечением. Перед выпиской из стационара, а далее регулярно необходимо обследоваться. Терапевтические протоколы нарушаются со стороны медицинского персонала и пациентов. Гипертонические кризы, которые не были пролечены, почти в 80% приводят к смерти больного на протяжении года. Правильное лечение обеспечивает аналогичную выживаемость, но уже на пятилетку.

Профилактика гипертонических кризов

Наступление криза происходит под действием внешних и внутренних факторов. Невозможно повлиять на смену погоды, психоэмоциональные стрессы, но вполне под силу откорректировать образ жизни. Корректировке поддается перегруженная солью и сахаром диета. Подросток при первичной гипертензии обязан знать о рисках, женщина в период климакса должна чаще контролировать АД. Отказ от курения и алкоголя, правильное и умеренное питание, регулярная ходьба обеспечивают защитный эффект, помогают управлять артериальным давлением. Групповые занятия лечебной физкультурой для снижения веса тела — профилактика гипертонии.

После перенесенного криза пациенту следует несколько раз в день измерять артериальное давление в домашних условиях, каждый месяц показываться участковому врачу, соблюдать дозу предписанных препаратов. Полезно освоить методики релаксации и снятия напряжения: тай-чи, медитации, модифицированную йогу.